Akut Gastroenterit Ve Tedavisi

Akut gastroenterit (AGE), mide ve bağırsakların iltihabı olarak tanımlanır. En belirgin bulgusu akut ishal atağı olmakla birlikte bulantı, kusma, ateş ve karın ağrısı da eşlik edebilmektedir. Tipik olarak bir hafta veya daha az süre (iki haftadan kısa) devam eder. Akut gastroenterit vakalarında gereksiz antibiyotik kullanımı yaygın olarak görülmektedir.

Virüslere bağlı akut enfeksiyöz gastroenterit, gelişmiş ülkelerdeki ishal vakalarının çoğundan sorumludur. En sık viral etkenler olarak rotavirus, enterik adenovirus, norovirus, astrovirus; bakteriyel etkenler olarak Shigella, Escherichia coli; ve parazitik etken olarak Giardia saptanmış olup bunlar genellikle salgın yapabilme özelliğine sahiptirler. Campylobacter, Salmonella, Clostridium difficile gibi bakteriler ise daha az görülen etkenler arasındadırlar. Rotaviruslar (RV), rutin rotavirus aşılamasının yapılmadığı ülkelerde bebek ve beş yaş altı çocuklarda görülen ishallerin, özellikle hastane yatışlarına ve bebek ölümlerine neden olan ciddi AGE’lerin en önemli nedenleridir. Enterik adenoviruslar rotaviruslardan sonra en sık yatış gerektiren ikinci virus grubudur

Shigella, bakteriyel dizanterinin en sık rastlanan nedenlerinden biridir ve shiga toksin aracılığıyla epidemilere ve hastalığın komplikasyonlarına yol açar. Shiga toksin A:B5 subunit ekzotoksin hemorajik enterokolit ve hemolitik üremik sendrom (HÜS) ile ilişkilidir. Barsakların normal flora üyesi olan Escherichia coli (E.coli) enterobacteriaceae familyasındandır; bazı ishal yapan suşları da bulunmaktadır; Enteropatojenik E.coli (EPEC) , Enterotoksijenik E.coli (ETEC) (seyahat ishali etkeni), Enteroagresif E.coli (EAggEC),  Enteroinvaziv E.coli (EIEC) (ağır hemorajik kolit etkeni, en bilinen suş O157:H7). Campylobacter evcil hayvanlar, kümes ile ilişkili enfeksiyonlar ve iyi pişmemiş besin, pastörize edilmemiş süt tüketimi ile bulaşır. En fazla izole edilen tür C. jejuni ’dir.

Akut gastroenteritli çocuğun değerlendirilmesinde fizik muayenede dehidratasyon derecesinin belirlenmesi, hayatı tehdit eden bir durum olup olmadığının saptanması(>%10 ağırlık kaybı, şok bulguları, bilinç değişikliliği vb…) büyük önem taşır. Viral gastroenteritlerde ateş düşük derecelidir, kan ve mukus içermeyen sulu ishal yanında kusma eşlik eder. Ateşli, kan ve/veya mukus içeren ishaller bakteriyel AGE’lerde tipiktir. Akut inflamatuar barsak hastalıklarının ataklarında da kanlı mukuslu ishal görülebileceği akılda tutulmalıdır. Ateşsiz kanlı ishallerde invajinasyon, HÜS, psödomembranöz enterokolit ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Dışkı direk bakısının yapılması eritrosit, lökosit ve parazit (amip, Giardia) varlığının değerlendirilmesi için önem taşımaktadır. Her alanda >5 lökosit  görülmesi dışkıda lökosit pozitif olarak kabul edilir. Dışkıda gizli kan pozitifliği de ayırıcı tanıda yol göstermesi için anlamlıdır. Kanlı,mukuslu ve ateşli AGE atağında dışkı kültürü istenmelidir. Kanlı ishal ile gelen olgularda antibiyotik kullanım öyküsü var ise C.difficile toksini bakılmalıdır. Viral gastroenteritlerin tanısı dışkıda virusun gösterilmesi veya ELISA testleri (özellikle rotavirüs için) ve diğer immünolojik testler ile saptanması ile konulur.

Akut viral gastroenterit tedavisi destek tedavisi ile olur. Hafif ila orta derecede dehidratasyonu olan çocuklarda, su, tuz ve glikoz karışımı olan Oral Rehidrasyon Solüsyonu (ORS) ile tedavi tercih edilen birinci basamak tedavidir. Dehidratasyon şiddetli ise veya hasta oral solüsyon alamıyorsa intravenöz (IV) sıvılar uygulanmalıdır. Antidiyareik ve antiemetik ajanların rutin olarak uygulanması önerilmemektedir. Yoğun ve devam eden kusması olan ≥6 aylık çocuklar için, ondansetron (seçici bir serotonin 5-HT3 antagonisti, oral ondansetron dozu 0.15 mg/kg, maksimum doz 8 mg) kullanılabilir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), ishalli 5 yaşın altındaki çocuklar için çinko önermektedir (6 aylıktan küçük çocuklar için 10 mg/gün ve 6 ay ila 5 yaş arası çocuklar için 20 mg/gün, her biri 10 gün).

Akut kanlı diyare için ampirik antibiyotik tedavisi Shigella türlerine yönelik olmalıdır. E. histolytica'ya bağlı amipli dizanteri, anti-Shigella tedavisine yanıt vermez. C.jejuni enfeksiyonlarında eritromisin,azitromisin ve uygun yaş grubunda siproflokakasin kullanımı önerilmektedir. Dışkıda atılım süresini uzatabilmesi ve kronik taşıyıcılık oranını arttırması nedeni ile Salmonella enteritinde antimikrobiyal tedaviye çoğunlukla gerek yoktur. Salmonella gastroenteritinde bakteriyemi ve komplikasyon gelişme riski olan AIDS, immun yetmezlikler, kanser hastaları, immunsupresif ve kortikosteroid kullanımı olanlar, yenidoğan ve 3 aydan küçük olgular, hemolitik anemi-orak hücreli anemi tanısı olanlar, inflamatuar bağırsak hastalığı olanlar, sıtma ve şistosomiyazis olguları, gastrektomi veya gastroenterostomisi olanlar, aklorhidri veya antiasit ilaç kullanımı durumunda, malnütrisyonu olan olgularda antibiyotik kullanılması önerilmektedir. E.coli’ye bağlı ishal geçiren ve komplikasyon gelişmeyen olgularda antibiyotik kullanımına gerek yoktur.

KAYNAKLAR

1.      Kotloff KL, Nataro JP, Blackwelder WC, et al. Burden and aetiology of diarrhoeal disease in infants and young children in developing countries (the Global Enteric Multicenter Study, GEMS): a prospective, case-control study. Lancet 2013; 382:209.

2.      Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 59:132.

3.      Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis 2017; 65:e45.

4.      Fleisher GR. Evaluation of diarrhea in children, Teach SJ, Duryea TK, Wiley JF (eds). “http:// www.uptodate.com/contents/evaluation-ofdiarrhea-in-children”, (Accessed on May 27, 2013)